Intakeformulier | Mindful Miracle Moments

Naam *

Geboortedatum *

Heb je ervaring met mindfulness en of meditatie? *

Persoonlijke vragen over jezelf en de training

E-mailadres *

Adres, postcode & Woonplaats *

Telefoon nummer *

Zijn er op dit moment lichamelijke klachten of fysieke beperkingen? *

Ben je bereidt aan alle lessen deel te nemen? *

Wat is je motivatie om deel te nemen? *

Heb je op dit moment psychische klachten? *

Gebruikt je medicatie? en zo ja welke? *

Heb je nog vragen aan de trainer? *

Indien je onder psychische behandeling bent heb je deze training met je behandelaar besproken? *

Vrijwaring van aansprakelijkheid

Met ondertekening van dit formulier geeft je aan dat je er bewust van bent dat de Mindfulness training zoals gegeven door Mindful Miracle Moments gericht is op een meer aandachtig en bewust leven en het anders omgaan met stress en pijn. De aangeleerde vaardigheden en attitudes zijn zeer waardevol gebleken. Het betreft hier nadrukkelijk een training en geen (vervanging voor) therapie of therapeutische behandeling. Mocht je onder behandeling zijn van een professioneel hulpverlener dan is toestemming van deze hulpverlener voorwaarde voor deelname aan deze training. Mindful Miracle Moments is niet berekend op GGZ-problematiek en of op acute, urgente crisissituaties.

Zijn er nog andere zaken die de trainer zou moeten weten? *

Ik ga akkoord met de voorwaarden *

Stuur mij een kopie